鼻出血是耳鼻喉科的常见急症之一， 多于成年人出现，其中仅10%的患者需要治疗，临床上大部分鼻出血经前鼻镜检查可发现出血部位， 鼻腔填塞后可控制出血，但由于鼻腔本身结构复杂及鼻中隔偏曲等解剖异常。

致使常规鼻内镜检查未能发现明显出血部位， 并且鼻腔填塞等相关治疗后未能有效控制出血。 临床上分为鼻腔后部出血及鼻腔前部出血，鼻腔后部出血有时被称为顽固性鼻出血，因为出血来源于鼻腔后部，隐蔽且反复发作。

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鼻出血的危险因素包括外伤， 鼻腔粘膜发炎，寒冷季节，酗酒，止血异常和抗血栓或抗血小板药物治疗， 在长期患有高血压以及糖尿病患者中，高血压和糖尿病也与鼻出血的高复发率有关，可能是因为它们是动脉粥样硬化（AS）心血管疾病的推动者。

相关危险因素分析

1.高血压

高血压与鼻出血之间的关系尚不能确定，以往许多研究表明， 高血压与鼻出血存在一定关系，但专门研究这种关系的研究还不能证实这种联系。

一些数据表明， 长期存在的高血压可能导致鼻出血风险升高，最可能是由于它的脉管膜厚度的影响。 一些专家认为，高血压不会引起鼻出血，但会延长发作时间，并可能导致再次入院。

鼻出血与长期高血压和糖尿病有关， 而且两者都能引起血管的动脉粥样硬化的改变。 尽管鼻出血和脑血管疾病还没有直接联系，但这些变化可能导致鼻血管脆弱，因此易患鼻出血。

鼻出血与高血压之间是否有关联或因果关系是一个长期争议的话题。 虽然高血压对鼻出血患者的病理生理尚不清楚，但我们必须考虑到以往研究强调的两个重要方面， 首先，慢性血管疾病，如高血压引起的终末血管损伤，可能在鼻出血的发病机制中发挥作用。

一些数据表明， 长期高血压的患者可能会增加鼻出血的风险，这可能是由于它的血管病变作用， 如动脉粥样硬化，内皮功能障碍和破裂。此外，一项尸检研究表明，高血压可能导致鼻血管损伤，如变性纤维改变和血管脆弱性。

有高血压和鼻出血史的患者对鼻腔动脉中层的损伤可能比有鼻出血史但没有高血压的患者更为严重。 有鼻出血史的高血压患者经鼻内镜检查发现鼻动脉增粗，这表明鼻出血史是由鼻腔动脉中层损伤引起的，长期高血压可能增加鼻出血的风险。

当前很多鼻出血的相关因素还存在争议， 但是年龄、高血压病、糖尿病、心脑血管疾病、炎症以及口服抗凝药物等是目前关注讨论最多的。 在一项研究中，发现大多数（60%）的患者在初次鼻出血后 30 天内出现复发性鼻出血。

高血压在世界范围内患病率不断上升， 影响到大约四分之一的成人人口，有几个因素可能导致鼻出血， 高血压传统上被认为是这些因素之一，Dal Secchi等人发现动脉高压是严重鼻出血的患者最常见的主要因素。

Kikidis等人的系统综述中， 三分之二的研究报告鼻出血时动脉压高于对照组或普通人群， 高血压患者的鼻出血通常是后鼻部出血，后鼻出血比前鼻出血更难控制。有些高血压患者即使有凝血功能，也有反复发作的鼻出血。

2.年龄与性别

随着年龄增长，Dumortier等人报道称，35岁以下女性使用经鼻内镜手术失败率明显偏高。 一般来说，女性的鼻腔比男性小，导致内窥镜与粘膜血管紧密接触。 在一项研究中年龄与再入院率之间存在显著的相关性，76岁及以上患者的再入院率较高。

由于鼻腔血管的弹性减弱， 老年人很容易发生鼻出血。与女性相比，男性更容易出现反复鼻出血， 49岁以下的男性比女性更易复发鼻出血，50岁以上的患者男女复发率相当，这推测雌激素可能对女性具有保护作用。

3.季节

鼻出血的季节性变化已经在以前的一些研究中得到了检验。 2017年，Chaaban等人发表了一项回顾性队列研究，数据来自2012年美国医疗保险数据库中的4120例鼻出血病例， 他们发现，与冬季相比，夏季鼻出血的急诊就诊率低至40%。

11月至3月的急诊就诊率最高，6月至9月的急诊就诊率最低。 作者讨论了低温和室内加热共同作用导致粘膜干燥以及呼吸道感染率增加，这可能是冬季鼻出血增加的原因。

2015年，Jelavic等人讨论了鼻出血不是由于天气引起的， 例如温度突然下降，但季节性变化可能是由于病毒性和过敏性鼻炎在冬季发病率有所增加， 特别是在春季过渡期。

4.变应性鼻炎

本组病例中，合并变应性鼻炎者患鼻出血的风险是无变应性鼻炎患者的16.759倍， 变应性鼻炎患者典型症状为阵发性的喷嚏及清水样鼻涕，鼻腔粘膜干燥， 考虑患者频繁喷嚏与擤鼻会引起血管破裂。Yuji Ando等研究发现变应性鼻炎可以引起鼻出血。

5.服用抗凝药物

目前对于服用抗凝药物是否会引起鼻出血还存在争议。 抗凝药物如阿司匹林在抗血小板治疗的过程中同时增加了鼻出血的风险， 作者认为服用抗凝药物是鼻出血的独立危险因素。

检查与治疗

随着鼻内镜技术的发展，后鼻腔已不再是盲区。 采用合适角度的内镜进行有序，彻底的内窥镜检查，可提高出血来源的诊断率，减少盲鼻填塞。 而且，通过鼻内窥镜的检查，后鼻腔出血点的识别和直接灼烧变得更加准确和容易。

经鼻内窥镜的检查是老年患者的较理想的一种检查方法， 因为它对心肺功能的不良反应较少。 内窥镜检查必须考虑在内窥镜检查之前和期间鼻出血的风险。

并且，我们在给予适当的急救后还需要检查一些常规项目， 比如凝血酶原时间（PT）及活化部分凝血酶原时间（APTT）来排除其他可能导致鼻出血的疾病。

据统计，大多数鼻出血患者就诊时都有初级医务人员在场，大多数病例都是最初处理由经验较少的医务人员处理。 只有10%的回访患者接受过鼻出血的建议预防， 这可能意味着公众缺乏对鼻出血的正确急救和治疗。

大多数鼻出血的转诊来自初级医生。 适当的保健干预措施可以改善、认识、发现和管理鼻出血。 出血点不明的患者再出血率和30天再入院率明显较高，这些患者一般采用鼻腔填塞法治疗，由于未发现出血点。

因此在去除鼻腔填塞物后未接受进一步治疗， 这些患者很可能从最初的出血点重新出血，而不是由于鼻腔填塞物的创伤引起的出血。 治疗方法通常包括鼻腔填塞，物理凝固止血，血管结扎，血管栓塞，全身治疗及其他一些方法。

许多鼻出血病例发生于鼻中隔前部的利氏区， 可通过直接治疗（鼻腔填塞和烧灼）进行治疗，同时控制潜在的危险因素。 在某些病例中，尤其是涉及后部出血的病例，一级直接治疗可能无效，受影响的患者可能需要外科手术或血管内治疗。

虽然有时鼻出血可通过全身麻醉下的烧灼治疗， 但外科干预的重点通常是通过开放式或内窥镜方法结扎供应鼻粘膜的血管。 在以往诊疗措施上，难治性鼻后出血的外科治疗包括上颌内动脉经窦外结扎术，有或无筛窦动脉结扎术。

烧灼法已被广泛的应用于鼻出血的治疗， 大量文献讨论了烧灼法的优点及其在急性鼻出血治疗方案中的应用， 鼻腔烧灼的两种主要方法是化学烧灼和双极透热设备。

硝酸银棒是英国最常见的化学烧灼物， 电灼疗法（双极电灼疗法最常用）比化学灼烧疗法更有效地治疗活动性鼻出血。 此外，有些证据表明电灼与较高的并发症发生率或患者不适无关，而且，电灼治疗可以缩短住院时间和降低治疗成本。

对于一些鼻内镜下没有发现出血点， 并且患者出血量比较大，在排除筛前动脉来源的出血前提下， 可采用双极电凝对蝶腭动脉进行电凝治疗，这可以阻断鼻腔内血供，取得良好的疗效。

局部氨甲环酸允许临床医生用相对低成本的药物治疗鼻出血， 这种药物疼痛感较小，同时避免不适和需要与鼻腔填塞相关的随访。 由于氨甲环酸暴露后加速形成血栓的潜在风险，对有血栓性代谢疾病病史或有高血栓风险的患者不推荐局部氨甲环酸。

激光治疗应根据出血量及出血位置，确定治疗范围，以防止对附近血管的损害。 微波治疗也是目前较为常用的一种止血方法，其原理是内生热和热外效应， 高频电磁波导入组织后可使组织瞬间产生高温，使出血部位及周围蛋白质的凝固，组织变性。

随着鼻内镜下电凝止血及微创介入的运用开展， 血管结扎术已较少使用，经传统鼻腔填塞，物理凝固止血失败后， 鼻出血患者才考虑使用血管结扎法。

总结

鼻出血与性别、年龄、高血压、变应性鼻炎、饮酒史、是否适用抗凝药物均有关系，与糖尿病无明显关系； 合并高血压病、合并变应性鼻炎、服用抗凝药物是鼻出血的独立危险因素。 因此，在控制原发病的基础上对鼻出血进行综合治疗是很有必要的。